Anmeldung Gerontoambulanz

Kontaktformular der Gerontoambulanz im LWL-Klinkum Gütersloh

Einleitung

Hinweistext

Felder mit * müssen ausgefüllt werden

Vorname Patient:in *

Nachname Patient:in *

ggf. Pflegeeinrichtung

Geburtsdatum Patient:in *

Meldeadresse Patient:in *

Versichung *

E-Mailadresse zur digitalen Kontaktaufnahme *

Telefonnummer Patient:in

Telefonnummer Angehörige

Telefonnummer Pflegeeinrichtung

Liegt eine Überweisung vor? *

Wenn eine Überweisung vorliegt: Angabe der Diagnose / Überweisung von welchem Arzt

Ist der/die Patient:in bereits in psychiatrischer oder neurologischer Behandlung? Wenn ja, bei wem? *

Wer ist der Hausarzt? *

Liegt ein Pflegegrad vor? Wenn ja, welcher? *

Geht es um eine Demenztestung im Rahmen der Gedächtnissprechstunde? *

Fragen zum Behandlungsauftrag: (zutreffendes bitte ankreuzen) *

Geht es um Vergesslichkeit?

Ist der Tag-Nacht-Rhythmus gestört?

Bestehen Verhaltensprobleme (Aggressivität / Unruhe….)

Zieht sie/er sich immer mehr zurück?

Wurde bereits ein MRT/CT vom Schädel gemacht?

War sie/er schon mal in unserer Klinik?

Fragen / Anmerkungen

Bitte hier das Ergebnis der Rechenaufgabe eintragen *